开yun体育官网入口登录app 中医骨伤科临床诊疗指南•人工髋关节置换围手术期康复专家共识

时间：2024-11-14 编辑：admin 浏览：117

颁发机构：中华中医药协会骨伤科分会

髋关节功能障碍诊治指南制定工作组

为推广人工髋关节置换围手术期康复评估和治疗的相关理念，规范技术操作流程，促进骨科康复学科发展，专家组结合文献研究，在相关原理的基础上，反复论证，制定了《中医骨伤科》临床诊疗指南：人工髋关节置换围手术期康复专家共识。该专家共识强调术前教育和术后指导的重要性，将辨证论治、针灸镇痛、耳针等中医内容有机融入康复治疗方案中。在遵循肌力训练、关节活动度训练、负重训练基本原则的基础上，推荐术后6周内进行具体的运动训练方法，分四个阶段进行。还建议术后指导下的康复训练时间至少延长至12周。

1 范围

本专家共识适用于人工髋关节置换术围手术期康复的评估和治疗。

本专家共识适合中医骨伤科、中西医结合科、中医科、康复科临床医生使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本专家共识。

髋关节置换术围手术期康复（PRHA）是指围手术期（从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复）通过健康教育、康复训练并结合药物进行治疗。治疗和其他医疗措施使患者在人工髋关节置换术后最大限度地恢复关节功能。人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节损伤性疾病。

3 全髋关节置换术的适应症和禁忌症

符合卫生部颁布的《人工髋膝关节置换术》（WS/T335-2011）标准。

3.1 适应症

人工髋关节置换术适用于因髋关节疾病引起的慢性不适和明显功能障碍的患者，包括：①原发性或继发性髋骨关节炎； ②股骨头缺血性坏死； ③类风湿关节炎症累及髋关节； ④强直性脊柱炎累及髋关节； ⑤外伤性髋部骨折； ⑥骨、关节肿瘤； ⑦血友病关节炎等疾病。

此外，还应考虑患者的年龄、活动要求、职业状况以及对手术的期望。

3.2 禁忌症

分为以下两类：①绝对禁忌症：人工髋关节置换术的绝对禁忌症包括髋关节或其他部位的活动性感染，以及患有可能显着增加后遗症或死亡风险的疾病的患者； ②相对禁忌症：其他情况如神经源性疾病、骨质破坏较快的病变、髋关节周围肌力较差或合并其他器官疾病等均可视为人工髋关节置换术的相对禁忌症。人工髋关节置换手术应谨慎进行，手术前必须充分评估手术的可行性。

4 种髋关节置换术

根据是否采用骨水泥固定关节假体，分为骨水泥型全髋关节置换术和非骨水泥型全髋关节置换术。部分使用骨水泥和部分不使用骨水泥的人工髋关节称为混合型。根据是否包含髋臼置换，分为人工全髋关节置换和人工股骨头置换。常用的是人工全髋关节置换术，人工股骨头置换术主要用于老年股骨颈骨折患者。

5 人工髋关节置换术的康复评估

5.1 人工髋关节位置评估

人工髋关节置换术后假体位置的评估主要依靠X线评估。康复治疗前应评估人工关节假体的位置。理想的假体位置是髋臼前倾(15±10)°、外展(40±10)°、股骨柄旋前5°～10°。如果假体位置合适，术后关节稳定，可按照常规康复程序进行康复；否则，人工关节假体很容易发生脱位，康复治疗必须非常小心。注意不同手术入路对关节稳定性的影响。当髋关节伸展和外展时，后路很少会引起不稳定；前路入路很少会导致髋关节屈曲时不稳定；当通过外侧入路关节囊完好时，髋关节不稳定。关节在屈曲和伸展活动时最稳定。

5.2 髋关节功能评估

Harris髋关节评分是目前国内外临床最常用的评估髋关节炎程度和髋关节置换手术效果的评估方法。评分包括疼痛、功能和体检结果的量化。患者的功能评估包括行走、支撑、爬楼梯、坐耐力、使用交通工具以及穿鞋袜的能力。体格检查包括跛行和活动范围。满分为100分，90分至100分为优秀，80分至89分为良好，70分至79分为一般，70分以下为较差。

5.3 日常生活活动能力评估

使用修正的巴塞尔指数。

5.4 生活质量评价

使用 SF-36 秤。

5.5 术后并发症的评估

主要观察脱位、深静脉血栓、感染、术后发热等情况。

6.髋关节置换手术围术期中医治疗

推荐等级：D。

6.1 术前

①祛湿清热，活血化瘀预防； ②补充气血，增强体质。

6.2 手术后

①益气活血，增强身体机能； ②清热利湿，促进体内水液代谢； ③滋补肝肾、固精、强筋骨； ④食疗促进伤口愈合。

6.2.1气滞血瘀证症状：胸胁胀闷，行走疼痛，烦躁烦躁，胁下有肿块，刺痛不肯按，妇女闭经或痛经，月经紫暗有肿块，舌紫暗或有瘀斑开yun体育app入口登录，脉涩。治疗方法：活血化瘀、理气。主方：血府逐瘀汤（《益林盖措》）加减。常用药：桃仁、红花、当归、熟地、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。

6.2.2气虚血瘀证症状：常见精神疲倦、声音微弱、肌肉消瘦、四肢无力、行动困难、舌质暗淡、苔白、脉缓弱。治法：益气活血，通络。主方：补阳还五汤（《益林盖措》）加减。常用药：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、穿山甲、黄芪、牛膝、延胡索、防己。

6.2.3 脾肾阳虚、水湿泛滥的症状：常见症状有畏寒、小便不利、心悸、头身肌肉抽搐、站立不稳、四肢沉重酸痛、水肿等。，尤其是腰部以下；或腹痛、腹泻；或咳嗽和呕吐；舌淡胖，边缘有齿痕，苔白滑，脉沉细。治疗方法：温阳冲水。主方：真武汤（《伤寒论》）加减。常用药物：茯苓、白芍、白术、生姜、附子。

6.2.4 瘀热互结证，血聚下焦证：小腹急结，小便自行，谵妄，甚则烦躁谵语，夜热口干，口干舌燥。舌质，大便干燥，患肢浮肿，疼痛明显，舌质紫红有瘀斑、瘀点，苔黄干，脉沉或涩。治疗：祛瘀泻热。主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减。常用药物：桃仁、大黄（后下）、芒硝（当饮料服用）、桂枝、甘草。

7 髋关节置换术后的康复计划

推荐等级：B.

7.1 术前康复教育

术前教育通常采取书面和录像的形式。患者教育必须融入整个医疗保健服务中。

7.1.1 术前臀中肌力量训练，患者可侧卧于床上或站立。抬腿时，向上勾住脚踝和脚趾，然后将下肢向外侧抬起45°，保持10秒，然后放松10秒，然后继续训练。

7.1.2术前向患者解释手术情况，减少患者对手术的恐惧和精神压力。

7.1.3介绍术后康复计划及应避免的动作和体位，并进行心理指导，消除患者对康复的恐惧。

7.1.4 指导患者髋关节置换术后正确使用辅助器具，包括拐杖、拐杖、助行器等。

7.1.5 训练患者术后尽早在床上排便。改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻转方法，减少切口两侧压力。可采用3点、4点姿势，即患者头颈部向后倾斜，同时在3点钟位置对枕头和肘部施压，挺胸、腹部，抬起臀部。背部和躯干离开床面，减轻肩胛骨皮肤的压力；双肩、背部、脚部4点钟方向同时推在床上。双手握住双臀部，手掌朝上。腹部向上推，臀部用力抬起，避免骶尾部皮肤受压。每次5～10分钟，每日3次。

7.1.6 鼓励患者术后进行深呼吸、咳嗽训练，双上肢伸展、扩胸练习，进行肺功能训练。

7.2 术后康复计划

7.2.1 耳穴压豆髋关节置换手术围术期应用耳穴压豆，可减轻术后疼痛，改善患者情绪，且起效快，不良反应少。耳穴选神门、皮质下、髋关节、阿是穴等。

7.2.2 针灸髋关节置换术围术期针灸的应用可以减轻术后疼痛，获得较好的镇痛效果，减少不良反应。常用穴位有肾俞、七髎、寰条、阳陵泉、委中、梁丘、足三里、承山、昆仑、阿是穴等。

7.2.3 康复治疗术后康复方案的设计取决于手术类型和患者的个人情况。手术后，需要>12周的康复和家庭指导。

肌肉力量训练是任何术后治疗的重要组成部分。股四头肌和髋部伸肌练习应在手术后立即开始。术后渐进式阻力训练应从肢体的体重开始，并在几天内逐渐从髋关节屈曲和膝关节伸展开始。只要关节本身没有疼痛，阻力就可以增加到可以承受的最大程度。在全髋关节置换术之前或之后进行渐进式阻力训练是安全有效的，可以帮助患者更快地康复并减少术后疼痛。初始主动髋外展应在仰卧位进行。

除了加强手术关节的肌肉力量外，上下肢的非手术侧也需要训练。上肢肌肉力量是安全有效使用助行器和位置转移的先决条件。保持非手术侧的肌肉力量可以安全行走、坐站转换以及上下楼梯。这些肌肉的力量训练可以作为手术前准备的一部分开始，并在手术后继续进行。人们普遍认为力量训练是术后康复最重要的部分。肌肉力量训练应以日常训练和长期训练为主。术后早期动力循环和最大力量训练已被证明是有益的。

关节活动范围训练对于恢复关节功能是必要的。患者必须保持关节的活动范围才能完成功能活动。非手术关节的活动范围，包括同侧踝关节，应该是正常的。患者每天可以进行非手术主动关节运动，以维持正常的运动范围。如果由于某种原因无法完成主动关节活动度练习，则应每天进行几次被动关节活动度练习。

全髋关节置换术或半髋关节置换术后，不应对手术关节进行直接的活动范围练习，以避免医源性脱位。肌肉力量训练不仅可以维持功能性关节活动性，如髋部屈曲，还可以维持功能性活动，如坐、站、体位变换等。患者应在可以耐受的范围内对受影响的髋关节进行主动关节活动度练习。术后2～3个月内，应避免可能使人工关节脱位的动作和姿势，包括内收、膝踝关节交叉、降低膝关节等。下蹲穿鞋等类似动作，保持患侧髋部处于伸直、内收、内旋的位置，如侧卧位翻身至健侧，并在6～8周内屈髋>90°。

人们普遍认为早期稳定对于非骨水泥部件很重要。目前已知过度活动会影响骨组织的生长。假体的固定有利于愈伤组织生长到假体表面的微孔中。适当的应激刺激可以促进愈伤组织的生长。根据数据和当前的临床实践，接受骨水泥移动全髋关节置换术的患者应尽早完全负重。对于骨内生长涂层假体的患者，最好让脚趾接触地面或部分负重。临床上，负重最多限制为6周，然后患者逐渐增加至完全负重。负重训练对于术后长期（>8周）是有益的。如果负重有限，应继续使用最初的助行器。如果可以耐受完全负重并且患者知道如何安全使用助行器，则可以使用拐杖。

7.2.4 术后6周内具体运动训练方法术后0～1周：手术当天，患者相对不动。仰卧，双下肢之间放置特制的梯形软枕，保持外展位；将软垫放在手术肢体下方，髋部和膝部稍微弯曲；穿T字鞋，防止下肢外旋；练习深呼吸。床边运动训练从术后第一天开始。病人可以先站在床边。如果可能的话，他或她可以使用上肢辅助装置来练习行走。使用哪种类型的助行器，例如标准助行架、轮式助行架或腋拐杖，取决于患者的力量、平衡性和耐力。呼吸练习：深吸气、深呼气和有效咳嗽排痰训练。做双上肢的伸展、扩胸运动和肺功能训练。每个动作重复10次。每日2至3次。呼吸练习应该尽早开始并持续进行。踝泵运动：患肢踝关节主动背屈、跖屈，使下肢肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。四肢。每小时15次，每个动作保持5至10秒然后放松，每组10至15次。肌肉力量训练：①股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌等长收缩练习； ②双上肢及健侧下肢肌力训练：恢复双上肢及健侧下肢力量，并能善用上肢辅助器具。关节活动范围训练：①髋部伸展练习：屈曲对侧髋关节、膝关节，并对手术髋关节进行主动伸直动作，充分伸展髋部屈肌和关节囊前部； ②屈髋练习：膝关节屈曲，脚后跟向臀部滑动练习，屈髋必须<70°； ③髋外展练习：仰卧位，将患侧髋关节轻微外展20°～30°，髋关节不旋转，每次维持5～15秒min。负重训练：①骨水泥固定假肢术后第一天，患者可使用助行器或拐杖离床负重，练习床边站立、部分负重行走，上下楼梯。由部分负重步行过渡到完全负重步行，逐渐增加步行距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖； ② 非骨水泥固定假体术后第一天即可使用助行器。或者用拐杖下床，但不要负重。负重时间适当推迟，平时继续拐杖。行大转子截骨或结构性骨移植，使用拐杖12周，逐渐负重。步行训练：术后24小时，在康复治疗师的指导下使用助行器步行。患肢站稳后，先将好腿向前迈出一步，然后助行器或拐杖向前迈进开yun体育官网入口登录体育，然后或同时患腿向前迈出一步，挺胸，目视前方。术后第一天步行距离可从5～10m开始，第二天可加倍，然后逐渐增加。借助助行器行走能保持平衡和稳定后，即可拄拐杖行走。仰卧起坐姿势训练：先屈好腿，臀部向上抬起，将健侧下肢移至床边，用双肘支撑坐起，屈好腿，伸直患腿，将受影响的腿移至小腿，使其自然悬挂在床边。坐起时，膝盖应低于臀部，上半身不要前倾。坐立训练：患者的好腿点地，患侧上肢靠拐杖，下肢接触地面，患者利用好腿和双手的支撑，抬起臀部站立。

术后第二周：肌肉力量训练：股四头肌练习。为保持髋关节相对稳定，可在患侧膝关节下方垫一个硬枕，伸直膝关节，协助抬起下肢，角度小于30度。 °，15～20次为一组，每日3次。关节活动度训练：髋关节被动屈曲30°～60°，1组10～15次，每日3次。负重及行走训练：①水泥固定假肢仍使用助行器或拐杖负重下床，练习床边站立、部分负重行走、上下楼梯； ②非骨水泥固定假肢也使用助行器或拐杖。使用拐杖起床开yun体育官网入口登录app，但不要负重。其他计划：从第一周开始继续治疗计划。

术后第3周：肌肉力量训练：股四头肌等长收缩、等张收缩、小腿肌肉抗阻练习。关节活动度训练：髋、膝关节屈伸练习，维持和增加关节活动度，20～30次/次。负重训练：患侧在平衡杆上做少量负重站立练习15分钟。步行训练：练习拄拐行走，增强髋部外展肌的外展力量、外旋和内收功能。

术后第4周（或>4周）：肌肉力量训练包括梨状肌、臀中肌、臀小肌力量训练：可取仰卧位或站立位，患腿置于髋部外展10°处。〜30°。每个动作的运动量：每个动作保持3到10秒，重复15到20次。髂腰肌和股四头肌训练：伸直患肢，将直腿抬高15°至60°，保持5至10秒，然后放下一次，不同角度重复10至20次。臀大肌和股二头肌收缩训练：仰卧，伸直患腿向下压床，保持5～10秒，重复20次；也可以俯卧，使患腿的膝关节处于伸展位置，抬起腿，治疗师对患腿的大腿和小腿施加阻力，保持5到10秒，重复10次至20次。关节活动范围训练：受影响髋关节的屈曲、外展和伸展训练。髋关节阻力运动训练：术后2个月即可进行髋关节主动阻力运动训练。负重训练：增加阻力的主动关节运动，如静态骑自行车、上下楼梯等。站立时主动屈髋，大部分重量集中在患侧，角度<90°。对于动力自行车练习，上车时支撑患肢，并先以健侧上车。适宜的座椅高度为髋部屈曲<90°，时间为15～20分钟。

物理治疗可以改善全髋关节置换术后出院患者的髋关节外展肌力量、步态速度和步频。在家中或在物理治疗师的监督下进行无人监督的康复可以达到相同的结果。

术后第一周内，患者应尽量减少卧床休息时间，以减少术后制动和卧床的不良影响。渐进式活动可以预防骶尾部和脚后跟的压疮。如有必要，应教育患者如何在改良器具的帮助下完成日常生活活动。当患者的耐力和力量达到一定水平时，爬楼梯和下楼梯的练习就应该纳入患者的治疗计划中。如果患者第一天只能站立，术后第二天就可以开始行走。应进一步指导患者如何安全地完成床、椅子和浴室的转移。

到手术后第二周，大多数患者应该能够在没有监督的情况下独立完成各种活动。此时应训练患者使用适当的设备（例如淋浴椅）淋浴或盆浴。还应该开始进行简单的家务训练，例如准备食物和整理床铺。

术后 6 周，负重受限的患者可以完全负重。如果您在前 6 周内一直使用助行架或手杖，此时可以使用手杖。

任何右下肢的手术都会影响患者的安全驾驶。接受右全髋关节置换术的患者可以在 4 至 6 周后安全驾驶。

具体到每个患者，髋关节置换术后的康复计划应根据患者的个体情况稍作调整。例如：对于肌力较好的年轻患者，且假肢稳定，术后负重时间可适当提前。持续评估康复过程，根据患者康复速度调整康复训练内容，定期与患者评估设备的安全性和使用情况。

关节置换手术的8个注意事项

接受髋关节置换手术的患者必须避免可能导致假体脱位的不当活动，包括髋关节屈曲不超过90°、髋关节内收超过中线、髋关节外旋等。为确保患者不进行这些动作，应教育患者不要将上身向前弯曲超过90°，不要将下肢放在患侧进行直腿抬高，不要交叉膝关节或踝关节。目的是防止髋关节脱位。上述预防措施通常需要维持3个月，以保证假关节囊形成有足够的时间。

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